Menisküs Yaralanmaları ve Fizyoterapi

     Diz eklemi yaralanmalarında en sık etkilenen yapıların başında menisküsler gelir. Spor yaralanmaları, trafik kazaları gibi direk travmalarla menisküs yaralanmaları oluşabildiği gibi, yaşla birlikte menisküs elastikiyetinin kaybı ve dejenerasyonu sonrası da yırtıklar oluşabilir. 

    Her dizde lateral (dış) ve medial (iç) olmak üzere iki adet menisküs bulunur . Medial(iç) menisküsün lateraldekine (dış)  oranla ağzı daha açıktır. Yarım daire şeklinde ve yaklaşık 3,5 cm uzunluğundadır. Medial menisküs genişliği ön bölümde 6 mm, arkada ise 12 mm‟dir.  iç menisküs dış menisküse oranla daha az hareketlidir . Dış menisküs daha hareketli olduğu için yaralanmaları çok daha az görülür.

Menisküslerin Görevleri: 

    Önceleri faydasız organ kalıntısı olarak düsünülen menisküslerin, zamanla dizin normal fonksiyonlarında çok önemli bir yere sahip olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Her iki menisküs de eklemde yer kaplayarak femur (uyluk kemiği) ve tibia (kaval krmiği) eklem yüzeyleri arasındaki uyumsuzluğu kompanse eder.

    Menisküslerin başlıca işlevi, gelen yükleri diz ekleminde dağıtmak olarak düşünülebilir. Menisküs ağırlığının %70’i su olması nedeniyle menisküs üzerine gelen kompresif (baskı, sıkıştırma) yüklenme sonrası bu su içeriği eklem boşluğuna çıkar. Bunun sonucu olarak menisküsler, eklemi kayganlaştırır ve eklem sıvısının dağılmasını kolaylaştırarak kıkırdağın beslenmesine yardım eder.

    Menisküslerin diğer önemli bir fonksiyonu eklem stabilitesine (denge ve sağlamlık) katkı sağlamaktır.

    Menisküslerin diz eklemi duyusunun bilgisini alıp dağıttığı, dolayısıyla derin duyu fonksiyonuna katkıda bulunduğu gösterilmiştir.

    Yüklenme sırasında lateral kompartmandaki (kısım) yükün %70’i, medial kompartmandaki yükün ise %50’si menisküsler tarafından iletilir. Diz ekstansiyondayken(diz tam açık-düzken) ekleme gelen yüklerin %50’sini menisküsler taşımaktadırlar. 90 derece fleksiyon(dizin bükülme hareketi) halindeki bir dizde yük taşıma oranı%85’lere kadar çıkmaktadır.

Menisküslerin yırtılması:

     Menisküslere yönelik yaralanmalar; %95 indirekt, %5 direkt mekanizmalarla gelişir. Direkt mekanizmalar içinde, dize gelen darbeler ve trafik kazaları yer alır. İndirekt yaralanma mekanizmaları; fizyolojik sınırlar üstünde varus , valgus  ve rotasyonel yüklenmeler menisküsün hareketlerini engelleyerek yırtılmalara neden olurlar.

    Genç hastalarda ortaya çıkan menisküs yırtıkları genellikle spor yaralanmalarıyla ilişkilidir. Menisküs lezyonu oluşturma riski en fazla olan spor dalı futbol dur, bunu atletizm, Amerikan futbolu ve kayak izler .  Bu hasta grubunda menisküs yırtığına sıklıkla ön çapraz bağ yaralanması ve osteokondral (eklemden ayrılan küçük kemik dokusu)  yaralanmalar da eşlik edebilmektedir.

    Yaşın ilerlemesiyle dejeneratif (bozulma) yırtıklar daha sıklıkla görülür. Dejenere menisküs dokusunun elastisitesi (esneklik) azalmıştır. Bu da menisküsü yırtılmaya yatkın hale getirir. Dejenere menisküs belirgin bir travma olmaması halinde bile yırtılabilir. 

Menisküs Yaralanmalarının Görülme Sıklığı:

    Günümüzde, menisküs yaralanmalarının görülme sıklığı 100.000‟de 60-70‟tir. Erkek/kadın oranı 2.5/1‟dir. Menisküs yırtıkları erkeklerde 20–30 yaş arasında, kadınlarda ise 10–20 yaş arasında daha sık görülmektedir. İç menisküs yırtıkları dış menisküs yırtıklarından 3 kat daha fazladır. 30 yaşın altındaki hastalarda travmaya bağlı yırtıklar sık iken, 30 yaşın üzerindeki hastalarda dejeneratif kompleks yırtıklar artış gösterir. 65 yaş üstü populasyonun yaklaşık %60‟ında dejenerasyona bağlı menisküs yırtıkları gelişebilir. Ayrıca, menisküs yırtıkları, 10 yaş altı çocuklarda nadirdir. Adelosan (ergen) sonrası dönemde ise menisküs yırtıklarının sıklığında artış izlenmektedir. 

Menisküs Yırtığı Değerlendirmesi:

    Travma öyküsü çoğunlukla tanı koymada yönlendiricidir. Menisküs yırtıkları; yırtığın yerine, şekline ve büyüklüğüne göre belirti verir. Dizde sıvı toplanması, kas atrofisi, kilitlenme, eklem hassasiyeti, diz içinden ses gelme ve dizi tam olarak fleksiyona(dizi bükme) veya ekstansiyona(dizi tam düz hale getirme) getirememe gibi yakınmalar sıklıkla menisküs yaralanmalarını işaret eder. 

    Menisküs yırtıklarına uygun alınacak hikaye, öncelikle bir menisküs yırtığını düşündürse de tanıya ulaşmak bu denli kolay olmaz. Bu durumda her bulgunun üzerine teker teker eğilmek gerekir. Yaralanma mekanizması ve geçen süre önemlidir. Menisküs lezyonlarında hastadan alınacak bu ön bilgi en az klinik muayene kadar önemlidir.

    Menisküs yırtıkları intermittant(eklem içi) rahatsızlıklar oluşturma eğilimindedir. Karakteristik olarak keskin bir dönme hareketi ile bir ağrı nöbeti veya şişlik ortaya çıkar. Semptomlar bir-iki hafta içerisinde geriler.

    Menisküs yırtıklarında sadece öykü ve fizik muayene ile %15-23 oranında tanı hatası bildirilmiştir. Bunlara ek olarak röntgen, MRG, artroskopi gibi yardımcı tetkiklerle tanı hatası %5’e kadar düşürülebilir.

    Menisküs teşhisi koymada fizyoterapistler ve doktorlar tarafından bir çok ortopedik testler kullanılabilmektedir.

Menisküs yırtığında bulgular:                            

    Teşhis açısından anemnezin en anlamlı bulgusu kilitlenmedir. Dizin değişik fleksiyon derecelerinde ani olarak takılıp, hiç hareket etmemesi şeklinde tanımlanabilir. İlk travma anında eklem kilitlenmesi nadiren görülür. Genellikle travmadan sonra zaman geçtikçe artan hafif bir hareket kısıtlılığı başlar ve sonunda kilitlenme oluşur. Dizin kilitlenmesi en sık kova sapı yırtıktan ve medial menisküsten kaynaklanmasına rağmen eklem yüzleri arasına sıkışan serbest cisimler (eklem faresi) ve tümöral kitleler de yapabilir .Bu yüzden radyolojik olarak böyle bir patolojinin olmadığını görmek gereklidir.

    Diz eklemi üzerine olan bir travma sonrasında dizde efüzyon (şişlik) gelişebilir.

    Dizde boşalma hissi osteokondral lezyonlardan ligaman yaralanmalarına kadar birçok durumda karşımıza çıkabildiğinden tanıya gitmede yararı azdır. Hasta hareket sırasında ekleminde bir kayma duygusu olduğunu belirtir. Hasta ayağının adeta boşa gelmiş gibi olduğunu söyler.

    Eklem çizgisinde ağrı ve kuadriseps (üst bacak kası) atrofisi (kasta incelme) de sık görülen bulgulardandır.

Menisküs yırtığında tedavi yöntemleri: 

    Menisküs yırtığında tedavi, konservatif (koruyucu) ve cerrahi olarak ikiye ayrılabilir. Cerrahi tedavi de yaklaşım yırtık menisküs parçasının eksizyonu (çıkarılması) veya tamiri şeklinde olabilmektedir. Eskiden menisküsün cerrahi tedavisinde açık girişimler tercih edilirken günümüzde daha çok artroskopik girişimler tercih edilmektedir. 

Konservatif tedavi :

Tam olmayan menisküs yırtıkları genelde aynı şekilde kalır ve iyileşirler. Stabil periferik yırtıkların büyük bir kısmı da yine aynı şekilde iyileşirler. Belirtilerin minimal olduğu hastalara 6–12 haftalık istirahat, soğuk uygulama, antienflamatuar ilaçlar ve fizik tedavi ile konservatif tedavi uygulanabilir. Kilitlenme, aşırı ağrı ve boşalma hissi eşlik ediyorsa bu tür yırtıklar genelde cerrahi tedavi için adaydır. Günümüzde menisküs yırtıklarının büyük kısmı cerrahi tedavi edilmektedir; ancak dejeneratif yırtığı bulunan, küçük semptomları olan ve sedanter hastalar için konservatif (koruyucu) tedavi gündeme gelebilir.

Cerrahi tedavi :

    Koruyucu tedaviyi takiben tekrarlayıcı ağrı, efüzyon (şişlik) ve kilitlenme gibi semptomlar hasta günlük yaşamını ve sportif aktivitelerini kısıtlamaya başladığı anda menisküse yönelik cerrahi tedavi gereksinimi başlamıştır. Menisküs yırtıklarının tedavisinin cerrahi olacağı görüşü ağırlıklı olarak benimsenmiştir. Menisküs yırtığının yerinin, tipinin ve uzunluğunun artroskopik olarak değerlendirilmesi tedaviye karar verilmesinde önemlidir. Günümüzde diz eklemine yönelik cerrahinin en önemli parçasını menisküslerin korunması oluşturmaktadır. Kanlanmanın fazla olduğu yırtıklarda tamir endikasyonu vardır. Kanlanmanın olmadığı  yırtıklarda ise tedavi genelde menisektomi (menisküsün çıkarılması) olduğu halde bazı özel durumlarda iyileşmeyi arttırıcı yöntemler ile bu bölgede ki yırtıklarda tamir edilebilmektedir. Menisektomi üç şekilde olabilir; parsiyel (kısmi), subtotal (tam olmayan) ve total (tam). Parsiyel menisektomi de amaç yırtık veya patolojik menisküs bölümünün ortamdan uzaklaştırılmasıdır. Yeterli cerrahiyi takiben semptomlar ortadan kalkar ve sonuca ulaşılır.

Menisküs Yaralanmasında Fizyoterapi:

    Menisküs yaralanması sonrasında gerek konservatif tedavi gerekse cerrahi tedavi sonrası rehabilitasyonda fizik tedavinin önemi yadsınamaz. Hasta koruma amaçlı da olsa cerrahi geçirmişte olsa mutlaka fizyoterapi görmesi gerekmektedir. Fizyoterapi ödem kontrolünde, kas atrofisinin önlenmesinde, ağrı kontrolünde ve hastanın normal yaşantısına hızlı dönmesinde fizyoterapi çok önemlidir ve hastanın yaşam kalitesini arttırmakta doğrudan etkilidir. 

    Fizyoterapi protokollerinde öncelikle yaralanmanın hemen sonrasında ne yapmak gerekir ona bakalım. Menisküs yaralanmasının hemen ardından (yaklaşık ilk 3 gün)  genel anlamda PRICE diye kısaltılan uygulamalar yapılır.

P- Protection - Koruma (Ağrı yapan hareketlerden ve yüklenmeden kaçınılır)

R-Rest - İstirahat ( Dinlenme)

I- Ice - Buz (Ödemi engellemek için 8-10 dk bir poşete buz konur ağzı bağlanır ve ıslatılmış havlu arasına konarak ödemli bölgeye konur 8-10 dk uygulanır)

C- Compression - Kompresyon (Bandajlama= Ödemi engellemek için diz fizyoterapist ya da doktor tarafından uygun teknikle bandajla sarılır.)

E- Elevasyon - Yukarı kaldırma ( Ödemi engellemek için diz kalp hizasının üzerinde tutulur)

    Bu uygulamalar yapılıp ödem kontrolü sağlandıktan sonra ağrı kontrolü, atrofiyi engelleme ve kuvvet kaybını engellemek için uygulamalara geçilir. Bunlar nelerdir onlara bakalım . Akıldan çıkarmamak gerekir ki bu uygulamalar fizyoterapist ya da doktor tarafından uygulanmalıdır.

ELEKTROTERAPİ: 

    Hot- Pack : Sıcak paket anlamına gelmekte olup yüzeyel dokuların ısınmasını sağlayıp dolaşımı arttırarak, iyileşmeyi hızlandırı.

    Tens : Ağrıyı kesmek için kullanılır.

    Stimülatör : Kas kuvvetlendirmesi ve atrofiyi önlemek için uygulanır.

    Ultrason : Derin dokularda problem varsa derin dokuyu ısıtıp dolaşımı arttırarak yileşmeyi hızlandırmak için kullanılır.

    EGZERSİZLER : Egzersizler genel anlamda kas kuvvetini arttırmak, atrofiyi önlemek ve normal eklem hareketini eski haline getirerek yaşam kalitesini arttırmaya yönelik tedavinin en önemli kısmıdır.

    Diz egzersizleri : 

    İkincisi ise dizle havluya bastırırken topuk yerden kalkarak diz tam düz olmalı.

    Bu hareketleri 8-10 sn kasılı tutunuz daha sonra gevşeyiniz 20 tekrar yapınız ve günde 3-4 kez yapınız.

    2-Bacaklarınızın arasına havludan bir rulo koyun. Bacaklarınızla havlu ruloyu sıkıştırın. 8-10 saniye bu pozisyonda bekleyip gevşeyin. 20 tekrar günde 3-4 kez yapınız.

    3-Sırtüstü pozisyonda yatakta yatarken dizinizi düz tutarak bacağınızı yataktan 8-10 cm yukarı kaldırın. Bu pozisyonda 8-10 saniye bekleyip bacağınızı yavaşça indirin.20 tekrar günde 3-4 kez yapınız.

    4- Sırtüstü pozisyonda yatarken topuğunuzu yataktan kaldırmadan dizinizi yavaşça bükebildiğiniz kadar büküp düzeltin. 20 tekrar günde 3-4 kez yapınız.

    5- Bacaklarınızı sarkıtarak dik oturun ve daha sonra dizden itibaren yukarı doğru kaldırıp dizinizi düzleştirin. Bu pozisyonda 8-10  saniye bekleyip bacağınızı yavaşça indirin. 20 tekrar günde 3-4 kez yapılabilir.

    6- Karnınızın altına yastık koyarak yüzüstü pozisyonda yatarken hasta dizinizi geriye doğru bükebildiğiniz kadar bükün. Dizinizin bükülemediği noktada diğer bacağınız ile iterek daha fazla bükmeye çalışınız.  20 tekrar günde 3-4 kez yapılabilir.

    7- Karnınızın altına yastık koyarak yüzüstü pozisyonda yatın. Sağlam bacağınızı hasta bacağınız üzerine koyun. Hasta bacağınızı kendinize doğru çekmeye çalışırken sağlam bacağınızla aksi yönde itme uygulayın. 8-10 saniye bu pozisyonda bekleyip gevşeyin. Daha sonra hasta dizinizi bir miktar bükerek bu pozisyonda yine sağlam bacağınızla ters yönde itme uygulayın. Bu hareketi dizin 4-5 açısında tekrarlayın.  20 tekrar günde 3-4 kez yapılabilir.

    8- Karnınızın altına yastık koyarak yüzüstü pozisyonda yatın. Hasta dizinizin bükük pozisyonunda sağlam bacağınızı hasta bacağınızın altına koyun. Hasta bacağınızı aşağıya doğru indirmeye çalışırken sağlam bacağınızla aksi yönde itme uygulayın, 8-10 saniye bu pozisyonda bekleyip gevşeyin. Daha sonra hasta dizinizi bir miktar düzelterek bu pozisyonda yine sağlam bacağınızla ters yönde itme uygulayın. Bu hareketi dizin 4-5 açısında tekrarlayın.  20 tekrar günde 3-4 kez yapılabilir.

    9-Sırtüstü pozisyonda yatın. Ayak bileğinizin altına bir yastık koyun. Dizinizi düz tutmaya çalışarak bu pozisyonda 5-10 dakika bekleyin.

    10-Sırtüstü pozisyonda yatın. Bir çarşafı katlayıp ip haline getirerek hasta taraf ayağınızın altından geçirin. Sağlam bacağınızı yataktan kaldırmadan ve dizlerinizi bükmeden çarşafı çekerek hasta bacağınızın arka kısmını gerdirin. 20 tekrar günde 3-4 kez yapılabilir.

    11- Yan yatış pozisyonunda üstte kalan bacağınızı dizinizi bükmeden düz şekilde yukarı doğru kaldırıp 8-10 sn tutunuz ve gevşeyiniz. 20 tekrar günde 3-4 kez yapınız.

    12- Yan yatış pozisyonunda üstteki bacağı öne alın ve yere doğru bastırın alttaki bacağınızı yukarı kaldırıp 8-10 sn. tutun ve bırakın. 20 tekrar günde 3-4 kez yapınız.

    Yukarıda anlatılan egzersizler temel egzersizler olup bilgilendirme amaçlıdır tüm egzersizler size uygun olmayabilir  bunların dışında farklı şekilde kuvvetlendirme ve normal eklem hareketi arttırmaya yönelik dirençli ve aletli gibi bir çok egzersiz vardır size uygun egzersize karar vermek için bir fizyoterapiste görünmenizde fayda vardır.

    Cerrahi sonrası programlar genel olarak fazlara ayrılmıştır ve hastanın gelişimine göre bir sonraki faza geçilir. İlk fazlar cerrahi yapılan dizi korumaya yönelik programı kapsar. Daha ileriki aşamalarda ise eklem hareket açıklığı artırıcı programlara ve sonra kuvvet, stabilite ve denge artırıcı egzersizlere geçilir. Programın en son aşamasında spora dönüş protokolleri yer alır. Cerrahi sonrası egzersizlerde mutlaka bir fizyoterapistten profesyonel destek alınız.

    Menisküs fizyoterapisi ile ilgili sorularınız ve profesyonel destek talepleriniz numaramdan ya da iletişim sekmesinden bana ulaşabilirsiniz 

Sağlıklı günler...

Uzman Fizyoterapist Halil İbrahim KURMAZ

13 Ağustos 2016